Évaluation de la douleur

Si reconnaître la douleur est la première étape de sa prise en charge
 

l’évaluer est sans aucun doute la meilleure façon d’adapter les moyens
 

mis en oeuvre pour la soulager ou la prévenir.
 

Évaluer la douleur chez l’enfant n’est pas toujours simple, plusieurs manifestations
 

telles que l’anxiété, la faim, la séparation d’avec les parents
 

peuvent parasiter la perception de l’évaluateur. L’écoute attentive de
 

l’enfant et de ses parents, l’observation clinique infirmière, la comparaison
 

avec un enfant sain du même âge et la vérification objective de ces
 

observations grâce à l’utilisation d’outils sont les bases de l’évaluation. Le
 

soignant doit être attentif à des modifications de comportement qui traduisent
 

parfois de la douleur. Exemples : l’agitation importante ou le manque
 

d’expressivité, le désintérêt pour le monde extérieur, la lenteur et la
 

rareté des mouvements.
 

Le socle de l’évaluation de la douleur de l’enfant peut être résumé en trois
 

verbes : observer, comparer et vérifier.
 

Il existe des outils d’évaluation validés pour la douleur aiguë et prolongée,
 

adaptés à l’âge et à l’état de l’enfant, qui confirment l’observation
 

du soignant. L’équipe soignante doit se les approprier comme des outils
 

de travail. L’auto-évaluation (évaluation par l’enfant lui-même) sera privilégiée
 

chaque fois que cela est possible, selon les capacités cognitives

de l’enfant. Lorsque cette auto-évaluation n’est pas possible, on utilisera
 

les outils d’hétéro-évaluation (l’évaluation est réalisée par un tiers : soignant
 

ou famille).
 

L’évaluation de la douleur doit faire partie des paramètres que tout soignant
 

surveille systématiquement au même titre que les autres constantes
 

(température, pression artérielle, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire…).
 

Il est indispensable de noter le résultat dans le dossier de soin.
 

Une ligne réservée à l’inscription de l’évaluation de la douleur au sein du
 

diagramme de soin en facilite l’inscription systématique.
 

La fréquence de l’évaluation dépend de chaque situation ; elle est effectuée
 

au moins une fois par équipe, à chaque changement ou modification
 

de comportement de l’enfant et de traitement. La douleur lors des soins
 

doit elle aussi faire l’objet d’une évaluation.
 

Les parents peuvent participer à cette démarche car ce sont eux qui
 

connaissent le mieux leur enfant.

Rappel des principaux outils d’évaluation
 

Auto-évaluation : Échelle Visuelle Analogique (EVA), Échelle Numérique
 

Simple (ENS), Échelle Verbale Simple (EVS), Poker Chips (jetons), algocubes,
 

Échelle des Visages (FPS-R).
 

Hétéro-évaluation : Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale
 

(CHEOPS), Douleur Aiguë Nouveau-né (DAN), Échelle Douleur Inconfort
 

du Nouveau-né (EDIN), Premature Infant Pain Profile (PIPP), Amiel-Tison
 

inversée, Objective Pain Scale (OPS), Neonatal Facial Coding System (NFCS)
 

abrégée, FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability), Échelle San Salvadour
 

(DESS enfant polyhandicapé), Douleur Échelle Gustave Roussy
 

(DEGR : enfant douloureux chronique), Hétéro-Évaluation Douleur Enfant
 

(HEDEN : échelle DEGR simplifiée), EVENDOL (Évaluation Enfant Douleur).
 

« L’EVA, remplie par un soignant expérimenté ou un parent, constitue une
 

alternative à l’emploi d’une échelle d’hétéro-évaluation chez l’enfant âgé
 

de moins de 4 ans, en sachant toutefois que sa validité est moins bonne
 

que celle des échelles citées précédemment

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Installation pour un soin et/ou une contention

       Avant le geste, évaluer si l’opérateur a besoin d’aide pour installer l’enfant

dans une position optimale.

L’immobilisation de l’enfant peut provoquer ou augmenter sa détresse et

donc sa douleur.

Il est nécessaire de lui expliquer qu’il doit essayer de ne pas bouger et de le

mettre en confiance pour obtenir un maximum de coopération.
Négocier la position la plus confortable pour l’enfant. Éviter de l’allonger

systématiquement, de gêner sa respiration, de lui imposer une contention

absolue, de bloquer ses jambes de façon systématique.

Plus la contention est serrée, plus l’enfant aura tendance à s’agiter. Bien

souvent le simple contact d’une main réussit à le calmer.

Lorsqu’une « contention souple » s’avère nécessaire, l’immobilisation de

l’articulation sus et sous-jacente suffit le plus souvent.

Retenir qu’une agitation importante de l’enfant doit provoquer l’interruption

du soin. Les soignants doivent comprendre les raisons de cette agitation

(douleur, anxiété, peur…) et y répondre de manière adaptée.

Parfois, la contention est nécessaire pour empêcher le retrait accidentel

des perfusions, sondes, drains, lames…

Divers moyens existent, par exemple :

— L’utilisation de moufles avant l’âge de 3 mois pour limiter la saisie

du matériel.

— L’utilisation de gouttière en carton autour du membre, avec un

abaisse-langue glissé dans les manches d’une grenouillère (ou fixé

avec un velcro dans la manche) ou un pansement « américain » au

niveau du pli du coude chez les tout-petits pour limiter la flexion

du coude (en l’absence de voie veineuse). Voir Fabrication d’une attelle

pour bébé pages suivantes.

— Des attelles spécifiques pour bébés sont également commercialisées.

 En général, l’usage d’attelles de contention doit être limité au maximum.

Dans le cas où il est indispensable, il faudra :

— en limiter la taille ;

— la capitonner ;

— lever régulièrement la contention ;

— installer le membre en position physiologique.

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Prévenir la douleur 2

Prévenir la douleur 2

Présence des parents










Les parents sont des partenaires précieux. L’intérêt de leur présence est mis

en évidence dans plusieurs études et également dans un film Soins douloureux

avec ou sans les parents . Ils connaissent mieux que les soignants

les réactions, les moyens de réconfort ainsi que les différentes manières

de distraire leur enfant.

Nous devons favoriser leur participation aux soins quand ils le souhaitent

et accepter leur présence lors des gestes techniques.

La place et le rôle de chacun doivent être définis avant le soin. Encourager

le parent à maintenir le contact avec son enfant (main, voix, paroles, chanson, regard) et à le distraire.

Environnement et distraction

La télévision, la musique, les jeux vidéos peuvent être d’excellents moyens

de distraction . Mais ils peuvent aussi se transformer en nuisances. Il est

important de demander à l’enfant s’il souhaite ou non cet environnement.

Chez les tout-petits, le calme et la présence réconfortante — voire les bras

des parents — seront souvent préférables.

L’enfant doit pouvoir garder ses jouets et/ou objets personnels et particulièrement

son objet transitionnel.

Le respect des rythmes de sommeil intervient dans la planification des

soins : ne pas réveiller l’enfant pour un soin non urgent.


Information de l’enfant et de ses parents

— L’information est un préambule indispensable. Notre silence
traduit bien souvent une prise en charge de la douleur insuffisante.
Nous avons tendance à minimiser, voire à nier la douleur provoquée
par nos soins.

— Quel que soit le soin (actes invasifs, installation, mobilisation),
il faut informer l’enfant qu’il peutressentir de la douleur et décrire
les moyens que nous utiliseronspour la prendre en charge. Les
explications doivent être claires,précises, adaptées à ses capacités
de compréhension. Elles retracentle déroulement du soin, mais
également la méthode d’analgésiequi va être utilisée. Des supports
d’information peuvent être remispour compléter notre discours.

— Il est également possible de montrer le geste sur un jouet ou une
poupée . Il est préférable de demander à l’enfant de reformuler
l’information reçue en lui permettant d’exprimer ses craintes.

— L’infirmière interroge l’enfant sur le déroulement des soins précédents,
sur sa représentation du soin : peut-être en a-t-il un mauvais souvenir,
a-t-il développé une phobie ? Elle recherche ses peurs éventuelles,
l’aide à désamorcer une éventuelle situation anxiogène et garantit
le bon déroulement du geste.

— De manière optimale, les conditions d’arrêt du soin seront fixées
avec l’enfant et sa famille ; par exemple : si le soin est douloureux,
il sera interrompu et des mesures antalgiques complémentaires
seront proposées.

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Prévenir la douleur 1

Prévenir la douleur 1

Repenser les habitudes de service
et l’organisation des soins

Prévenir la douleur nous oblige à nous interroger sur nos soins, en équipe

(infirmières, auxiliaires de puériculture, aides soignants, kinésithérapeutes,

médecins). Chaque geste doit être étudié, remis en cause dans son

utilité, son opportunité, sa systématisation et le moment où il est réalisé. Il

peut s’agir de gestes techniques (aspiration trachéale, prélèvements sanguins…),

mais aussi de soins considérés a priori comme non agressifs mais

potentiellement douloureux ou inconfortables dans certaines conditions :

toilette, mesure de la pression artérielle… Dans tous les cas, le regroupement

des soins doit être privilégié.

Choix d’un matériel adapté et dextérité

Le matériel le moins générateur de douleur est à privilégier : choix du diamètre

et de la nature des sondes, du type d’adhésif, de la taille des électrodes,

du calibre des aiguilles…

L’importance de l’habileté technique est indéniable. Le geste doit être sûr et rapide.

Anticiper les événements douloureux

— Solliciter systématiquement une prescription antalgique efficace avant

le soin sans attendre la survenue d’un premier échec (le paracétamol,

souvent prescrit, est inefficace dans la majorité des soins douloureux,

en particulier lors d’une effraction cutanée).

— Prévoir l’ensemble des méthodes antalgiques, qu’elles soient

pharmacologiques ou non .

— Préparer le matériel utile à la distraction avant de débuter le soin :

bulles de savon, musique, jouets, objet transitionnel…

 La mise en place de protocoles antalgiques ou/et des prescriptions anticipées

est indispensable. Des exemples de protocoles sont décrits dans les

Moyens médicamenteux (voir page 31).

Exemples : application de crème anesthésiante, inhalation de MEOPA

(mélange équimoléculaire d’oxygène et de protoxyde d’azote), administration

d’une solution sucrée à 30 %.

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Application des trois principes thérapeutiques à douze méthodes

1) Chasser le Vent

Le Vent qui est un Pervers Yang, se caractérise par sa légèreté et sa tendance au

mouvement et au changement. Le Vent attaque la surface du corps et entraîne le

déséquilibre de Qi défensif et nourricier. Le but du traitement est de chasser le Vent et

de régulariser le Qi défensif et nourricier par le choix des points du Du Mai et des points

«
Vent» (dont l’appellation en chinois débute par

Feng ).

Les six méridiens Yang se réunissent au Du Mai qui les gouverne et qui est dit

«mer

des méridiens Yang»

. 
La puncture de 14 VG associée à la méthode de dispersion et à la

moxibustion doit permettre de régulariser et renforcer le Qi de tous les méridiens Yang

afin de chasser le Vent.

12 V est le point de réunion entre Du Mai et Zu Tai Yang ; 20 VB est le point de

réunion de Zu Shao Yang et Yang Wei Mai, et 16 VG réunit Du Mai, Zu Tai Yang et

Yang Wei Mai. Comme Yang Wei Mai gouverne la surface

[Biao], l’association de ces 3

points à la méthode de dispersion, a pour effet de chasser le Vent et libérer la surface.

31 VB se localise au membre inférieur, sa puncture avec dispersion peut traiter le Bi

erratique du membre inférieur. L’association de ces points «Vent» permet de faire

circuler le Qi méridien, de débloquer les méridiens et de traiter les céphalées et douleurs

ostéo-articulaires. En clinique, d’autres points peuvent être associés selon la localisation

de la douleur sur le trajet méridien
.

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enfant, soin,douleur

 enfant, soin,douleur

chaque enfant est unique et chaque situation
 

de soin particulière. Il est important de tenir compte des composantes
 

socioculturelle et éducative. L’équipe soignante dispose actuellement
 

d’une palette de moyens et d’actions permettant d’améliorer significativement
 

la prise en charge de la douleur. Celle-ci ne se résume pas à l’administration
 

d’antalgiques.
 

Une douleur niée ou non prise en charge est mémorisée par l’enfant quel
 

que soit son âge. L’expérience douloureuse peut avoir des conséquences
 

sur sa perception ultérieure de la douleur . La cohérence au sein de
 

l’équipe est indispensable pour une prise en charge optimale de la douleur.
 

La prévention de la douleur est l’affaire de tous : du médecin prescripteur
 

à l’infirmière qui organise et coordonne le soin. La qualité de la prise en
 

charge doit être homogène et non pas « personne-dépendante ». La prévention
 

de la douleur est à organiser et à réfléchir en équipe de manière
 

 systématique et non pas au coup par coup.

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la douleur chez l’enfant et le nouveau-né

la douleur chez l’enfant et le nouveau-né

      

        de nombreuses études ont montré la réalité de la douleur

chez l’enfant et le nouveau-né. Actuellement la majorité des médecins
 

et des infirmières s’accordent pour déclarer que la douleur existe chez l’enfant.
 

Malgré les incitations officielles, l’analyse des pratiques aujourd’hui
 

montre que la prise en charge est très inégale et bien souvent inadéquate.
 

La mobilisation, la sensibilisation restent très hétérogènes. Alors que nombre
 

d’équipes ont modifié positivement leurs pratiques, d’autres « restent
 

sur la touche ». Les bonnes pratiques restent « soignant-dépendantes » :
 

de nombreux exemples nous parviennent où un médecin, un cadre (soignant)
 

local bloque complètement tout un processus d’amélioration des
 

pratiques (refus d’utilisation des solutions sucrées pour le soulagement de
 

la douleur des gestes pratiqués chez le nouveau-né, refus d’utilisation du
 

MEOPA, refus de disposer de morphine aux urgences, etc.). Inversement,
 

la continuité des bonnes pratiques est également souvent liée à un professionnel
 

de santé qui stimule et mobilise les énergies du reste de l’équipe.

La douleur provoquée par les soins reste très peu étudiée ; si la littérature
 

abonde de références concernant la douleur postopératoire et la douleur
 

chronique, les articles sur la douleur quotidienne provoquée par les pansements, 

les actes invasifs, les soins quotidiens sont rares. Dans plu sieurs
 

situations guide), faute de consensus, d’articles
 

de référence, le groupe des soignants de Pédiadol s’est engagé en faisant
 

des recommandations non étayées par la littérature mais par la pratique. Il
 

faut les féliciter pour cette détermination.

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